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大承气汤（续）、大陷胸汤

下面上课了。我们接着上一堂所说的内容继续介绍，介绍一个什么哩？介绍一个女同志炒菜出现肘关节抽筋，骑自行车出现膝关节抽筋，影响做饭，影响骑自行车。她在很多情况下，她就不敢骑自行车，尤其是骑着自行车到了十字路口，腿抽筋了，能不能下来？她说呀，一开始，她也不敢闯红灯，她只好自己摔倒，后来她说不能摔自己，也不能闯红灯，怎么办？她说往男同志自行车这个地方倒。她说男同志力气大呀，你看，到了这个地方她下不来，她把自行车一倒，男同志用力气一推，她一个腿可以怎样？她抽筋她不是两个腿都抽筋呀，两个腿都抽筋那是上帝不太公平了，总是还要给人留一道方便呗。她说她一般情况下，不往女同志身上倒，一倒把女同志也压倒了。她也有脑子呀。这样的病，好多人都是给她舒筋呀，活络呀，这样治疗。我一问她，她怎样说呢？她说一般情况下，三四天、四五天解一次大便。她说三四天、四五天解一次大便，没有任何痛苦，也不干。不管怎样说，她总不是一天解一次。我们从中医辨证这个角度，人应该一天一次吧？我们也可以把它辨为什么？大便不通。虽然没有困难，但是便又不通。再一个特点，为何辨为热呢？你看，一炒菜，一热，抽筋了。骑自行车，肘关节一活动，一热，抽筋了。你看，我们治病啊，有一些特殊的病，你要根据我们所学的知识，就是辨证。我给她开大承气汤，达到了预期治疗目的。第四个方面，阳明热结厥证。阳明热结厥证包括两个含义，一个热结太盛，热阻遏阳气不能外达，它会出现手足冰凉，就是手足厥逆。虽然手足厥逆，但是面是什么？是红的。舌是什么？是红的。仅仅就是手足厥逆。通常情况下，考试的时候它会这样出题，它说寒因寒用的方剂是？那就是让我们选一个什么方？大承气汤。实际上它是不是寒因？它不是的，是热因出现了什么？寒的症状。这个寒不是寒引起来的，而是什么？热阻遏阳气，阳气不能外达引起来的。这是一个厥。第二个厥指的是神志昏厥。想一个问题，我们在前面说，肠梗阻有没有可能痛得人休克了？有吧？神志昏厥。第五个方面，阳明热结发狂证。发狂，狂，狂，再狂，相当于什么病？相当于今天所说的精神狂躁症。西医通常情况下，说是精神分裂症。现在我要问同学们一个问题，实事求是说，中药治疗精神分裂症见效快，还是西药见效快？应该是西药。现在还要问同学们一个问题，镇静药病人吃了药，在绝大多数情况下，大便干结还是大便溏泻？镇静药大部分都是大便干结。病人一吃药，镇静了，药力一过，病很容易复发。大便越干结，里边的热越大，排泄不出来。而我们中医用大承气汤，大便怎样？我们举个例子。去年上半年，来了一个人。我正在给一个人看病，他到这个地方，手往人家耳朵这个地方一放，你看他的手去干什么了？把人家的耳朵一提，他说你怎么坐到我前面了，起来。那个人一看，他气势汹汹，站起来一看，不说话了，给他让这个地方。他往这个地方一坐，他说你知道我是干什么的吧？我说你说说。他说我是当总经理的。我说好的。你能说不行？不能当？我说好的。他说你知道我的奋斗目标吧？我说你说说。他说我的奋斗目标总经理去“经”字。这种情况下，你说这样的病人来看病，他来的时候带不带保镖？带一保镖。他母亲不让他说他要说。气势汹汹。他母亲怎样说呢？他母亲说，他是精神分裂症，不过他有个特点，他虽然个子高，他不打人。他就是有时做一个姿势要打人，他爱什么？他爱唱歌。唱歌，一般情况下白天睡觉，夜里到他们楼下唱歌。唱歌的话，他还喊听到了没有？听到了没有？如果楼上都不回应，他挨家挨户敲门听到了没有。他们这个楼呀，没有办法，开始值班，他母亲喊还不行，还必须让别人喊。他们楼上呀值班，今天你家晚上值班，明天他家晚上值班。值班的话，他只要一喊，听到了没有？上边的人就说听到了。他在下边唱。你说精神病啊，你也没有办法。我治疗精神病，可以说只要是精神狂躁症，只要他是在发作期，我通常情况下给他开大承气汤。大承气汤，我们回过头来看一下，大承气汤用的量大不大？大黄四两，芒硝三合，枳实五枚，厚朴八两，是这样吧？你说量偏小呀，还是不算小？大黄用了12克怎样？假如说正常人吃了12克，会不会拉肚？再加上芒硝？它是会的呀。我治疗精神病，用大承气汤通常情况下，用原方的量乘以3，你说大了吧？有时呀，对于特殊的人，我可以让它乘一个5。量大吧？对于这样的病人，我跟他母亲怎样说呢？我说吃完药，最少让他一天泻十五次。想一想，一个精神狂燥症，精神分裂症，你叫他一天泻十五次，他还跑不跑？他还唱不唱？你拉着他唱，他都不唱。这是我们中医治疗精神分裂症优于西医的一个重要方面。我治疗精神病，他第二次来找我的时候，我就问他，我说你想想是干什么的？我什么都没有干，我什么都没有干。我说你的奋斗目标是什么？他说，哪有什么奋斗目标呀，只要病治好就行。我说你上一次跟我说什么？他说我啥也没有说。一星期，就能见到显著的疗效。我在临床中治疗精神病，一般情况下分三步走。第一步用什么方？大承气汤。在临床中，治疗有的病人，他的家人个给我打电话，他说泻了二十次，他就不动了。我说你的目的是什么？还让他跑还是怎样？他说就是想让他不动。他拉的太多了，会不会拉出问题？我说没有事。最多让他拉几周？最多让他拉两周就行。给他换方了。这是我们学习它可以治疗阳明热结发狂证。治疗这样的病证，我们中医具有独特的优势。如果我们同学，目前知道哪里有精神病，你可以给他提供这个方。他一吃，他都会感觉到我们中医的威力就是比西药稳定性强。阳明热结发狂证。这是我们中医治病的一个优势。治疗的阳明热结发狂证。根据张仲景的论述，还可以治疗什么？阳明热极证。也就是说热邪太盛太盛，你用清热的方法已经达不到预期治疗目的，怎么办？有一句话叫做釜底抽火，要想把这个火消下去，应该用什么？大承气汤。凡是在临床中遇到高热性疾病，用清热的方法，达不到预期治疗目的，不管他是大便通还是不通，都要用什么？泻下的方法。就是同学们所说的釜底抽薪。治疗热极证，张仲景怎样说呢？他说“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”他所说的话，就是告诉我们，发热，热会不会出汗？大汗淋漓。有没有进一步伤人的阴津？为了避免病情进一步发展，必须怎样？用大承气汤。再一个方面，产后宿食瘀血证。产后，张仲景在《伤寒杂病论》中，他对于产后说了这样一句话，他说“产后三大病，病痉、郁冒、大便难”他说的“产后大便难”，产后大便难，大部分是实证还是虚证？大部分是虚证。产后一般的大夫开不开大承气汤？他是不开的，他总是觉得虚。但是张仲景在论述的时候，就明确提出来，对于产后不大便要用什么？大承气汤。我们在临床中，你怎样知道产后虚不虚，摸脉象很重要。如果病人大便干结，一摸脉象虚，即便是热结，也要在补的同时用大承气汤。如果这个人是实证，那就是用大承气汤来治疗的。我们再举个例子。就是我们中医学院团委，有一个人，他的爱人是产后不大便。说到这里，还想问同学们一个问题，产后指的是多长时间？多长时间叫产后？一年以后呢？一年以后还叫不叫产后？不叫，叫什么？那不是产后是什么？叫杂病。是这样吧？产后呀，一般情况下，45天以内都叫产后。不过张仲景还有一个什么名词呢？新产。新产指的是什么哩？产后15天以内叫新产。45天以内都叫产后。过了45天，一般不再说产后。那不过一年以后，你说产后也行，是吧？那总是产后呗。他去找我看病的时候，他说什么哩？产后一个月了。回想一下，也就是解两三次大便，非常痛苦。他说吃胃肠的药呀，什么什么呀，他跟我说了好多。他一说，我说应该用我们学习的大承气汤。他说敢不敢用？我说你敢不敢用？他说我听你的。我说听我的要开大承气汤。最后达到了预期治疗目的。他跟我怎样说呢？他说你敢用，我不敢用。我说关键是你爱人，你关心的比我关心的要多，我是治病的，你是关心的。我们用方关键是什么？有这样的病证就用这样的方。张仲景所说的产后三大病，我估计他说的大便难，人们总是想怎样？总是想补。事实上，该补就补，不该补那就不补。再一个方面，吃的太多了。你说吃的多了，一般情况下，人们是想把它吐出来，还是想把它拉下去？同学们想的和我是一致的，吐出来觉得有点浪费，拉下来说不定还有点吸收。张仲景主张吃的多了，既可以用吐，也可以用泻下的方法。根据我们治病的需要，而决定选用治疗的具体，吐还是下。同学们已经发现我们学习大承气汤治疗的病证多不多？那是非常多的。治疗的病证并不局限在某一个方面。可以治疗西医的好多病。下面我们学习方证的配伍。这个配伍呀，大黄是干什么？大黄是攻下热结。你说大黄是善于硬攻，还是善于软攻？硬攻。那芒硝呢？软坚散结。大黄这一味药，我们在认识的时候，要认识到，大黄它是硬攻，芒硝呢是软坚。那大黄和芒硝配合在一起，它正好是一个什么？叫做硬软兼施。你说社会现象，你假如说你总是硬的，人们怎样评价你？你总是软的，人们怎样评价你？只有怎样？你假如说，你总是硬的，人们怎样说呢？说这个人没有脑子。你总是软的，他怎样说呢？说这个人好欺负，想欺负他就欺负他。如果这个人是软硬兼施，这叫做什么？大女子能屈能伸。是大丈夫呀，还是大女子？差不多。应该是怎样？人啊，该硬的时候，一定要硬，你不硬别人总是欺负你；该软的时候，一定要软，你不软事情办不成。这就是说大黄和芒硝配合在一起，一硬一软，达到了一个泄热软坚硬攻。枳实，什么作用？行气导滞。是这样吧？想一个问题，在实际中，你说大便不通，这里边会出现一个什么情况？会不会出现气的不通呢？会吧？枳实与大黄、芒硝的配伍关系，攻下邪热内结。必须要气机的畅通，病的主要矛盾方面，热结引起的就是什么？气机的不通。气机不通，完全攻下能不能达到预期治疗目的？不一定。一定要重视气机的畅通有利于什么？邪热的消退。枳实，我们学中药的时候，它是什么性？是寒性还是温性？我们学习中药学的时候，说枳实是温性，《神农本草经》在认识枳实的时候，说是寒性。有这样一句话说“橘生于淮北谓之橘，橘生于淮南谓之枳”是不是这样呢？是的。不是？你们说的是对的。是这样吧？橘生于淮南，枳生于淮北。我们怎样认识问题呢？就是说淮南偏于热，淮北偏于凉。我们老家，先说说你们老家有没有枳？没有枳，没有见过枳。在你老家有没有橘，真有还是假有？是不是有的同学家是淮南的？来学的时候，给同学们带点橘。两个好处，什么好处？天慢慢冷了呗。在我们老家有一种什么说法呢？说吃吃橘上火，有这种说法吧？假如说家是南方的，冬天冷了呗，给带一点，让同学们吃一点，冬天不太冷呗。有一个同学说，国庆节计划回家，我说干什么？他说回家拿橘子，我说太好了。那就是吃吃橘子怎样？不冷呗。我们老家说，吃橘子容易上火，吃枳说败火。我们老家的土语说是败火，刚才有一个同学说是去火。古人啊，他总结这样的话，就是说枳是偏于寒的，寒是去火的，橘是偏于温的，温是散寒的。我的主张枳实应该是偏于什么？按照《神农本草经》的认识偏于寒。当然我们中药学上，它说是温。根据是什么？我也不清楚。厚朴，它是什么性？它是温性。现在我们要看到一个问题，枳实既能协助大黄、芒硝清热，寒性吧？又能行气。那厚朴，我们说大黄与厚朴用量的比例关系，谁的量应该大？厚朴的量应该大。相对而言，厚朴的作用明显还是大黄的作用明显？大黄的作用明显。在这种情况下，为何要用厚朴用量偏大？一方面我们再想一个问题，枳实理气，厚朴理气，理气相当于说的话比较好听，是吧？理气，你说有没有有一种特殊的情况，你说了一句比较好听的话，对方听起来觉得有点别扭？对方他没有感觉说，他说的是好听的话，而是体会到他在讽刺我挖苦我。有没有这种可能性？有吧？那枳实它说话好听不好？它不太好听。有点什么？有点寒了。你比如说有这样一个字，这个字好不好？你说有没有有时发的音不太好，让人听着比较不太舒服？发是个好字，但是让对方听起来不舒服。有没有这种现象？它有啊。你下课以后，你去用一种发这个音，让对方听起来怎样？不太舒服。也就是说，枳实它在理气方面，它是寒性，说的话有点尖锐。厚朴它是温性，说的话有点什么？温和。有什么好处？它有利于气机更好的畅通。为何这样说呢？人们说，温，气得温则行，得寒则凝。厚朴在某种程度上，用它的温性就是告诉大黄、芒硝、枳实，你们好好的清热理气，不要出现寒凝，要制约它的弊端。这是我们学习大承气汤方的配伍。从临床实际来看，我们用这个方，有没有必要根据病人的病情，适当的加减变化用药呢？是完全有必要的。你比如说，有气虚了，加点什么？热伤不伤气？它会出现的。热会不会出现伤津？它都会的。下面我们看一个方，叫大陷胸汤。大陷胸汤这个方的组成，大黄、芒硝、甘遂。功用泻热逐水破结。治疗的病证是结胸。结胸，病变的部位应该在哪？现在我们猜一猜，张仲景在论述结胸的时候，病变部位在哪？结胸，根据张仲景的论述，结胸的病变部位有三大方面。第一个大的方面，胸。第二个大方面在哪？在胃。张仲景《伤寒论》中第135条他怎样说呢？他说“伤寒六七日，结胸热实，心下痛，按之石硬者，脉沉紧、大陷胸汤主之。”病变部位在哪？心下痛，按之像石头一样硬。第三种情况在哪？在腹。张仲景怎样说呢？他在《伤寒论》中第137条，他说“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”说这样的话，就是告诉同学们，在学习张仲景《伤寒杂病论》的时候，张仲景所说的结胸，病变的部位不局限在胸。相当于今天所说的什么病？相当于今天所说的结核性胸膜炎，结核性腹膜炎，以及机械性腹膜炎。张仲景为何没有说结腹，结胃呢？而说是结胸呢？主要就是告诉我们，病变部位在胸，在胃，在腹部。唯一就是病变部位在胸的时候，疼痛最明显。也就是说胃会出现疼痛，腹部也会出现疼痛，相比之下，病变部位在哪疼痛最明显？在胸部疼痛是最明显。他主要是治疗什么病呢？主要就是治疗结核。我再举个例子，在门诊上班，来了一个男同志，有六十多岁，什么病？结核性胸膜炎。他怎样说呢？他说疼痛得，他愿意拿一个绳子把脖子挂到上面。他说这样的话，说明他疼痛得怎样？他说曾经一次差一点挂上，让他的儿子发现了。儿子怎样跟他说呢？说你呀千万不能做这个工作，你活着虽然痛苦，但是我们积极治疗。如果你挂到这上面，对儿女以后的生存受到很大的影响。他想到这一点，宁可疼痛没有再把脖子挂到绳上。他说的话，就是告诉我们，疼痛宁可失去生命，就不想再痛苦下去，为了儿女继续生存下去。吃西药，吃中药，就是控制不了疼痛。我当时给他开大黄、芒硝、甘遂，当时我给他加了一味药，加了一个甘草。就开四味药，吃一星期，这个人他说不痛了。我说真不痛了，还是假不痛了，实事求是。他说真不痛了。我说不要夸张，他说真不痛了。最后把它打成粉状吃，达到了预期治疗目的。这就是说呀，我们学习大陷胸汤可以治疗什么病证？抗结核效果是非常显著的，应该加一味药，加甘草。你们到临床中，敢不敢加？尽管加。留一道思考题，留一道什么思考题呢？甘遂与甘草为何不反？根据是什么？这是我们今天学习的方。怎样，今天就说到这里吧？下面就下课了。

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